El derecho al acceso a una salud de calidad debe estar garantizado a toda la población y debe ser una preocupación permanente de quienes diseñan las políticas públicas. Lo señalo porque recientemente CHV Noticias denunció el atraso en la entrega del informe de una tomografía computarizada a una familia que fue contactada por el Hospital Barros Luco el pasado 17 de octubre, para comunicarles que el resultado del test realizado en julio a la madre de quien recibiera el mensaje, estaba listo y que debían ir a retirarlo. Todo ello no tiene nada de extraordinario -ni siquiera la tardanza en la entrega del resultado- en un sistema colapsado que presenta listas de espera. Sin embargo, esta vez el paciente en cuestión ya había fallecido.
¿Por qué ocurren y por qué se perpetúan estas faltas de servicio? Un informe preparado por el CEP y la U. de Chile el año 2017, realiza una disección de las dificultades en la gobernanza del sistema y destaca los graves problemas de gestión que existen en los Servicios de Salud. Señala dicho informe que “el ejercicio del rol de rectoría y fiscalización implica “autoevaluar” el propio desempeño como proveedor de servicios, generando un conflicto de interés al evaluador.” Precisa, además, refiriéndose al Ministerio de Salud, que “No parece adecuado que una misma entidad proponga regulaciones y programas, luego vele por su cumplimiento y, además, coordine su ejecución.” Otra muestra de esta dependencia es el nombramiento de las autoridades, jefes de servicio, directores de hospitales y los cambios que ocurren movidos por los vientos políticos que corran en cada oportunidad. En resumen, la dependencia política de un proceso absolutamente integrado, centralizado en el Ministerio de Salud y regulado por un marco jurídico inadecuado para gestionar un proceso tan complejo como producir servicios médicos para la población, impiden una correcta gestión de los recursos.
La expresión más visible de este centralismo es el Estatuto Administrativo y las leyes referidas al personal de salud, que determinan inflexibles políticas de recursos humanos, fijan las rentas, las formas de contratación, promoción, castigo y despidos, eliminando prácticamente toda independencia a quienes administran los centros asistenciales. Del mismo modo, las leyes de Administración Financiera del Estado imposibilitan un manejo ágil y eficiente de los recursos, limitando las posibilidades de inversión, contratación y gestión de dichos establecimientos, y limita la coordinación entre los diferentes niveles de complejidad.
A pesar de los esfuerzos humanos y financieros realizados desde hace más de 40 años y al desarrollo de infinitas estrategias, modelos, programas para mejorar la gestión, calidad y productividad de la red de establecimientos estatales, todos los estudios realizados por universidades, Ministerio de Salud y por la Comisión de Productividad, concluyen que la calidad, oportunidad y productividad no ha mejorado. Todo ello, además, del enorme incremento presupuestario de más de tres veces en términos reales -que sitúa a Chile en el segundo lugar del mayor aumento del gasto en salud entre los países de la OCDE en los últimos 30 años. Tal ha sido dicho aumento, que el gasto sanitario per cápita ya ha sobrepasado el de Isapres. Sin embargo, no se ha cambiado el marco jurídico. Básicamente, se mantienen las mismas normas de gobernanza, de gestión financiera estatal y el mismo marco de administración de recursos humanos. Difícil entonces -aunque se disponga de más recursos- es lograr mejores resultados haciendo más de lo mismo, con igual marco jurídico, normas, restricciones, desincentivos y limitaciones. Peor aún, si con estas mismas reglas del juego el Gobierno propone crear un sistema único de salud.
En la propuesta del CEP se propone independizar del Ministerio de Salud la gestión de la red hospitalaria. Propone crear una institucionalidad para ello y unas Organizaciones Locales de Salud para coordinar las acciones sanitarias y que los hospitales de gran envergadura “transiten hacia su conversión en corporaciones/empresas públicas…”. No me cabe duda que tales cambios deberían ser prioritarios en una reforma, son adecuados y necesarios y contribuirían a mejorar la operación del servicio.
No obstante ello, cualquiera sea la reforma que se realice, no puede dejar de lado las herramientas de la colaboración público privada. Para ello, una nueva organización de la red estatal de salud debería utilizar los diferentes modelos de concesión o Public Private Partnerships. Cabe precisar que en Chile no existen concesiones de salud y que ha existido una fuerte oposición a ellas. Quienes trabajan en el sector público y los gremios tienen una fuerte resistencia al cambio, temor a perder la inamovilidad y otras prebendas. Los políticos temen perder poder e influencia en el sector y otros temen a la evaluación de desempeño y a la eventual crítica que puede surgir a su gestión cuando se realiza una evaluación comparativa y de resultados, tal como se les exige a las concesiones sanitarias.
Alguien podría señalar al Hospital de Maipú, La Florida y otros, como concesiones de salud. Pero solo son concesiones de infraestructura con algunos servicios básicos de apoyo. No hay valor agregado en la gestión hospitalaria y menos en los resultados clínicos. Los concesionarios en Chile no son empresas de salud; son entidades del sector de la ingeniería y finanzas, pues la dirección y gestión hospitalaria la mantiene el Estado a través de sus Servicios de Salud.
¿Por qué insistir en las concesiones sanitarias? Porque permiten al Estado delegar la administración a una entidad experta, sin perder la propiedad, ni la capacidad de establecer las condiciones sanitarias, económicas, de calidad, acceso, oportunidad e inversiones que requiere la entrega de los beneficios para asegurar la equidad en salud. España, Portugal, Suecia, India, Japón, Australia, Filipinas, Sudáfrica y UK, entre otros, ofrecen buenas experiencias de concesiones hospitalarias. Por ejemplo, en España la comunidad mandante exige al concesionario garantías de calidad y establece la rentabilidad máxima a esos proyectos. Del mismo modo, se exige determinados niveles de satisfacción, tanto de los pacientes como del equipo médico. Algunos de ellos, funcionan mediante pago por “capitación” de acuerdo a la población adscrita.
En Portugal, el Hospital de Cascais cuenta con dos concesionarios: el primero, la empresa de ingeniería que realiza la inversión y mantención del edificio e instalaciones y, el segundo, especializado en gestión hospitalaria y entrega servicios clínicos a la población portuguesa. Todos estos establecimientos están sujetos a la evaluación de sus resultados clínicos y deben emplear herramientas efectivas de Value Based Health Care (VBHC), y retribuciones basándonos en medición de “outcomes” con utilización de metodología de DRG y mecanismos para compartir riesgos. ¡Ahí es donde justamente se genera más valor en la concesión de servicios clínicos!
No me cabe duda que una adecuada política de concesiones sanitarias debería expresarse en una mejoría en la calidad de los servicios a la ciudadanía, con:
- Equidad en las condiciones de acceso a la salud para los ciudadanos;
- Condiciones de acreditación obligatorias para los concesionarios de servicios clínicos;
- Garantías de calidad y resultados clínicos mediante controles independientes;
- Financiamiento ajustado a VBHC, resultados clínicos y exigencias de cumplimiento de garantías de acceso y oportunidad;
- Equipo médico con mejores condiciones laborales;
- Transparencia para el Estado de los costos involucrados en la concesión;
- Una apropiada relación entre inversiones, rentabilidad y productividad.
- Descentralización de verdad.
Lo central y prioritario para una reforma de salud en Chile debiera focalizarse en la red estatal. Los chilenos deberían lamentar que, en la anunciada creación de un sistema único de salud, no se priorice la colaboración público privada como la más importante alternativa a analizar. El rol del Estado debería ser promover las mejores prácticas, estimular el uso racional de recursos y la transparencia, establecer las reglas y fijar las condiciones de colaboración público privado en beneficio de los pacientes.
