Estudio ISP-UNAB a reformas a la salud: Honorarios médicos podrían disminuir en hasta 61%

Un complejo panorama vislumbran los académicos e investigadores del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello (UNAB) autores del estudio Radiografía laboral de los médicos: Análisis de los efectos salariales con los cambios constitucionales y las propuestas gubernamentales de reforma en salud, y que indica que de eliminarse las Isapres y avanzar hasta instalar un Fondo Unico de Salud (FUS)  se generaría una importante afectación hacia los médicos, pues podrían ver reducidos sus ingresos en hasta un 61%, al considerar en la investigación las rentas variables.

Panoramas cero, 1 y 2

Así, y de acuerdo a lo indicado en Diario Financiero, el estudio presenta tres escenarios probables: cero, 1 y 2. El primero, con foco en los ingresos de los profesionales que se reciben actualmente por prestaciones hechas a los beneficiarios de isapres y de los grupos B, C y D de Fonasa que utilizan la modalidad libre elección. Este panorama haría variar los ingresos médicos entre $29,07 y $45,37 millones anuales para cada uno de ellos.

El escenario 1, en el que desaparecerían las isapres y que se mantengan los seguros complementarios -al que por factores como la edad, preexistencias y capacidad económica solo podrían acceder solo el 50% de los exbeneficiarios de las isapres- se traduciría en una merma del 35% de la renta.

Finalmente, y aún más lapidario, con el escenario 2 -que plantea el fin de la libre elección y que solo quienes se encuentren en el grupo D puedan acceder a seguros complementarios- los ingresos de los médicos podrían disminuir hasta en un 61%.

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Ante estas posibles alternativas, conversamos con el asesor en salud Rafael Caviedes, quien desde Europa accedió a entrevista con Medical Press.

El eventual avance hacia un Fondo Único de Salud (FUS) y al fin de las Isapres y los panoramas planteados en el estudio, ¿Es efectivamente viable que estas reformas se den como el actual gobierno espera?

Hoy hay consenso para avanzar en reformas al sector y en que se debe caminar hacia un sistema universal que no discrimine por estado de salud ni por ingresos, pero no hay consenso de la forma para lograrlo. Para ordenar las ideas, en primer lugar se deben establecer las prioridades, y la primera urgencia en Chile es mejorar la red estatal de salud APS municipal y SNSS. Sin un adecuado funcionamiento de esa enorme red asistencial, ningún modelo va a funcionar. Luego se podrá discutir qué modelo debería adoptar nuestro país, siendo este uno que se adecúe mejor a las preferencias de las personas y a nuestra cultura y costumbres. Refiriéndonos al “modelo” básicamente, hay dos que se pueden aplicar: el alemán o de Bismarck y otro del tipo UK o de Beveridge, por identificarlos de alguna forma.

El primero, considera acceso a universal a beneficios de salud con libertad de elección de la aseguradora que entrega esos servicios a toda aquel que la elija. Para ello, las personas cuentan con un mecanismo de financiamiento ajustado por ingresos y estado de salud, para que las personas elijan su seguro sin restricción alguna. Hay colaboración público privada y libertad de elegir para las personas. En modelos similares está Holanda, Bélgica, Colombia, República Dominicana, Israel, por mencionar algunos.

En el segundo modelo, el Estado se posiciona como un monopsonio que provee servicios de salud para toda la población, sin que los ciudadanos tengan opción de elegir. Las personas no pueden elegir porque existe solo un sistema de salud estatal.

El Gobierno ha puesto sus fichas en este segundo modelo de seguro y proveedor único de servicios que, aunque puede contar con apoyo de prestadores privados, su corazón está puesto sobre una utopía del Estado proveedor de servicios, capaz de satisfacer las necesidades de la población. El riesgo para el equipo médico y los prestadores en general es quedar sometidos a las tarifas y condiciones que defina el Estado.

¿Hay experiencias a nivel mundial que indiquen que este es el camino que debe tomarse?

Efectivamente, en todos los países donde un hay sistema único -UK, España, Italia, Brasil, etcétera- paradójicamente dejan de ser únicos, pues parte de la población se escapa de las listas de espera y dificultad de elección. En España son más de 14 millones de personas con seguros privados, en Brasil, 50 millones, en UK dicen que se ha transformado en un sistema “dual” pues 10 millones se han escapado hacia los seguros privados.

Es decir, estos servicios únicos terminan creando zonas para personas privilegiadas que pueden comprar un seguro privado, que es justamente lo que se quiere evitar. De alguna forma es lo que sucede en Chile con las Isapres, puesto que los ciudadanos que pueden pagar el valor del plan y no tienen preexistencias que les impida ingresar a una isapre pueden ejercer su derecho de opción, y eso es lo que hay que solucionar ampliando la posibilidad a toda la población.  Hay muchos estudios de satisfacción que señalan que aquellos países en que las personas pueden elegir sus aseguradoras, son mejor calificados.

¿Por qué los grandes esfuerzos en incrementar la inversión en salud -pasando de un 6,8% a un 9,4% del PIV en una década- no han sido suficientes?

Lo que ha sucedido en Chile con el aumento del gasto público en salud es dramático. Sé que a los salubristas tradicionales y los partidarios de los sistemas estatales les puede resultar incómodo reconocerlo, pero el aumento del gasto público en Chile ha sido un verdadero fracaso. Hace 30 años la relación de gasto per cápita entre Isapres y Fonasa era de 3 veces. En el 2001 era de 2,3 veces; el 2015 ya alcanzaba 1,2 veces y, hoy esa cifra supera en Fonasa a las Isapres. Sabemos que las necesidades de la población Fonasa  son mayores, pero el problema es que el aumento presupuestario -el segundo más alto del mundo en los últimos 20 años- no rindió frutos y lejos de aumentar la productividad del sistema estatal, ha disminuido. Eso lo demuestran muchos estudios académicos.

Las razones son múltiples. Se ha aumentado el gasto fiscal sin cambiar un modelo de gestión de hace 70 años, capturado por intereses corporativistas. Las normas que disponen los hospitales para gestionar son absolutamente obsoletas: con dependencia directa de la autoridad política; un Estatuto Administrativo que les fija la renta al personal, las condiciones de contratación, los premios y castigos e inamovilidad; y unas normas de administración financiera del Estado apropiadas para un ministerio pero no para una industria compleja que requiere una gestión ágil, como es la administración hospitalaria.

¿Cuál es la posición de los prestadores privados ante este escenario, en el que un porcentaje no menor de sus ingresos se verían mermados, lo que sería inevitablemente traspasado a los trabajadores de la salud?

Paradójicamente, el cuestionamiento al sector privado emerge del fracaso de la gestión pública. Si la red estatal (Atención municipal y hospitalaria del SNSS) funcionara bien, nadie tendría los ojos puestos en la salud privada. De la ineficiencia estatal surge la inequidad que se expresa entre un paciente que, por ejemplo, hoy requiere una ecotomografía para un diagnóstico oportuno y en el sistema privado se la realizan pronto y, aquellos que requieren ese mismo examen y obtienen una  hora para ocho meses después, con todos los costos humanos y materiales que significa un diagnóstico inoportuno.

¿Podría un médico o profesional de la salud vivir con hasta un 61% menos de su sueldo?

Creo que el problema no se debe analizar de la perspectiva de las rentas del equipo médico o de las instituciones, sino desde la perspectiva del acceso a la salud de los pacientes. En ello hay que centrarse.  Lo que importa es que exista un sistema ágil, eficiente, bien financiado, con libertad de elegir y con normas estables para entregar un buen servicio a las personas, y para el equipo médico e instituciones, rentas flexibles y suficientes para mantener la salud en el más alto nivel. Me temo que un pagador único como el que está en discusión, nos llevaría a una mediocridad sanitaria aunque participen algunos prestadores privados.

Según su expertise, cuál es la alternativa que permitiría avanzar en acceso y calidad en salud sin que vaya en desmedro del actual sistema, o mejor dicho de los trabajadores de la salud?

Lo primero, ya lo señalé, es reformar la red de servicios de salud estatal y municipal. Hay alternativas para avanzar que no se han explorado adecuadamente. Una de ellas es la concesión hospitalaria de “bata blanca”, es decir con servicios incluidos. En Chile no hay ninguna “concesión sanitaria”, solo de fierros y cemento. En las concesiones sanitarias, el aporte de valor en salud lo hace la empresa administradora. El Estado no pierde la propiedad del bien ni la autoridad para exigir los servicios. El sistema es estatal, pero la gestión la realiza un privado. Y ese privado debe rendir cuentas por la calidad, oportunidad y satisfacción de médicos y pacientes.

Otros modelos son los contratos capitados, que podrían operar en la Atención Primaria. Al administrador se le paga una cápita por persona adscrita y se le establecen condiciones de rentabilidad, oportunidad, calidad, acceso. Las municipalidades deberían explorar esta opción contratando así esos servicios y liberándose de producir esa función. En Italia, por ejemplo, el médico de familia atiende en su consulta privada en acuerdo con el sistema comunal, y los medicamentos y vacunas los entregan las farmacias, no el servicio comunal, salvo en un período excepcional como el Covid en el que participó toda la comunidad. Lamentablemente, estas ideas en el Chile de hoy quedarán en el aire.

Finalmente, ninguna de estas opciones implica que el Estado renuncie a su obligación de garantizar el acceso a una salud digna y de calidad a todos los ciudadanos. Sólo se requiere delegar la gestión de los servicios públicos con herramientas de colaboración público privado. Mientras no se realice esto, podrá ser Beveridge o Von Bismarck el que nos ilumine, podrán ganar más o menos los médicos, pero no habrán mejores resultados.